Un article récent paru dans l’édition d’avril 2010 du magasine CMA porte sur une étude de cas de l’implantation d’un nouveau système financier destiné aux gestionnaires de première ligne et sur l’utilisation qu’en fait un groupe représentatif de directeurs des services infirmiers (en Colombie-Britannique).
Cet article parle notamment de l’implantation du système financier et des impressions des différents acteurs de l’hôpital. À en croire la majorité de leurs commentaires, il leur était impossible auparavant d’obtenir des coûts par type d’employé ou par type d’opération, éléments qui sont selon nous à la base de l’évaluation de la performance dans les hôpitaux.
On peut donc penser qu’au Québec aussi, des modifications importantes sont à apporter aux systèmes comptables des établissements pour parvenir à implanter un système de mesure de la performance efficace. Nos recherches nous ont laissé savoir qu’en effet, les établissements sont des entités distinctes, gérées indépendamment les uns des autres, et possédant chacun leur charte et leur système comptable. Vous pouvez imaginer l’incroyable complexité lorsque viendrait le temps de faire des comparaisons entre différents établissements ! Une modernisation des systèmes informatique, bien que représentant probablement un très gros coût de départ, semble nécessaire afin d’uniformiser la comptabilité dans les établissements de santé. Il est à noter que cela permettrait notamment des économies d’échelle au niveau des opérations de consolidation gouvernementales, qui représentent probablement un travail gargantuesque vu la non uniformité des systèmes comptables.
Un second aspect mentionné dans cet article est très intéressant. Voici une citation qui, à mon sens, est très importante et qui n’a pas été considérée dans nos discussions jusqu’à maintenant :
" Les médecins sont des entrepreneurs indépendants qui jouissent d’une grande autonomie au niveau clinique et qui ont accès aux services offerts par les hôpitaux. Par exemple, ils font l’admission des patients, donnent à ceux-ci leur congé de l’hôpital et commandent les fournitures chirurgicales, les médicaments et le matériel annexe. Cependant, ce ne sont pas les employés de la régie qui embauche le personnel des hôpitaux et règlent les factures de ces derniers. Cette situation pose un problème quant à l’obligation de rendre compte des responsables des services infirmiers chargés de contrôler les dépenses relatives aux soins qui sont prodigués aux patients. […] Selon le groupe interrogé, il s’agit là d’un enjeu de taille puisque le système actuel de financement des services des médecins est fondé avant tout sur les frais demandés pour les services cliniques, sans moyen officiel de contrôler les coûts ni d’optimiser les ressources."
Cette problématique, présente en Colombie-Britannique, trouve son reflet parfait au Québec. Il semble donc que la chaîne d’autorisation serait à remodeler, car il est évidemment difficile d’appliquer les améliorations possibles engendrées par une évaluation de la performance efficace si les dirigeants n’ont pas le pouvoir de mettre en œuvre des nouvelles mesures. Ils doivent, à notre sens, rapatrier le contrôle sur ces dépenses, ou du moins s’assurer d’avoir un mot à dire sur celles-ci. Pour ce qui est des admissions et des congés des patients, c’est impossible et les médecins auront toujours le dernier mot, mais une amélioration peut être faite au niveau des matériaux annexes. Nous trouvons cependant cette citation très intéressante, car elle démontre bien le caractère particulier des médecins dans le milieu hospitalier. Ces derniers ont beaucoup de contrôle sur les finances d’un établissement, tout en n’ayant aucun lien avec l’évaluation de la performance de ce dernier. Il pourrait être intéressant d’effectuer un lien entre les deux (évaluation de la performance d’un établissement et rémunération du médecin), mais leur caractère d’entrepreneur indépendant l’empêche actuellement.
La question se pose ; est-ce que les médecins devraient être des employés de l’état ? Comment pourrait-on les intégrer et effectuer un lien entre leur rémunération et la performance de l’établissement dans lequel ils œuvrent ? Nous laissons libre cours à vos idées sur le sujet.
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Nous n'avions pas envisagé le côté de ce problème et c'est très intéressant que vous l'ayez mentionné.
RépondreSupprimerNe pensez-vous pas que la conscience professionnelle des médecins devrait les pousser à ne pas prescrire inutilement des médicaments, soins ou jours de repos? C'est vrai que ce n'est malheureusement pas toujours le cas... Peut-être que si ces médecins étaient informés de la mesure de performance de l'établissement où ils exercent, cela les inciterait à éviter toute forme de gaspillage?
En revanche, nous ne pensons pas qu'un éventuel lien entre rémunération et performance soit bénéfique. En effet, nous pensons que cela peut engendrer de nombreux effets pervers: les médecins seront incités à aller plus vite, à prescrire moins de médicaments, à faire moins de demande de matériel... Mais quel sera l'impact de tout cela sur la qualité des soins prodigués?
Laura et Emilie
Mandat #3 : Jérôme
RépondreSupprimerDemat (bonjour en breton, prononcez le « demate » en accentuant bien sur le a) !!
Alala, le service public…Quelle bénédiction !! Sauf peut-être pour le contrôleur de gestion dans un hôpital !! L’hôpital étant déjà bien compliqué en soit. J’ai interrogé une femme qui travaillait comme contrôleur de gestion dans une clinique privée. Je vous raconte un peu son parcours pour bien faire comprendre ce que je veux dire.
Aider les gens à toujours été son truc. Elle voulait être infirmière et soigner les patients mais les études pour y parvenir ne lui convenaient finalement pas. La comptabilité fut finalement la voix choisie, ça lui plaisait. Ne me demander pas où est le rapport avec le social là-dedans. Moi-même je cherche toujours. Elle finit donc ses études (au niveau baccalauréat ici) et rejoint un hôpital. Service public donc. Bien qu’elle exerce un métier du chiffre, elle voulait se sentir utile en mettant en place des outils de contrôle adéquats, appuyer les équipes médicales, se donner les moyens d’améliorer l’hôpital à son niveau.
Que nenni ! L’hôpital public est un secteur en sous-effectif, où les investissements sont très faibles, les horaires de travail très lourds, les budgets quasiment inutiles (en France en tout cas) et un rôle de contrôleur de gestion…quasi inexistant. Le service public est particulier du fait de sa nature (servir l’intérêt commun) et le votre encore plus : soigner des gens, quelques fois pour des coûts considérables, tout en sachant qu’il n’y aura pas forcément de produits en face, donc de profits, et quand même contrôler un minimum de choses et assurer une bonne gestion financière et budgétaire. Dur dur le service public. En plus en France, l’ambiance de travail n’est pas forcément au rendez-vous (voir un autre blog).
Notre interviewée à finalement quitté le service public pour la clinique privée : vive la rentabilté, la segmentation de la clientèle, les bonus, les bons salaires… Les pauvres, dehors !!
Jérôme
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RépondreSupprimerMANDAT # 4 : Maxime Postec
RépondreSupprimerTu évoques dans ce texte une des faiblesses de la gouvernance des les hôpitaux, à savoir le manque de contrôle des médecins et notamment des coûts qu’ils engagent. Cela pose cependant le problème de la responsabilité du médecin vis-à-vis de son patient et vis-à-vis de la société.
Le médecin doit pouvoir faire son métier libre de toute contrainte pour le seul bien du patient. Le faire entrer dans une problématique de performance c’est je pense aller à l’encontre de son but premier. De plus chaque cas est différent et fait appelle au professionnalisme du praticien, ce n’est pas à un comptable de juger son activité. Le jugement est même d’ailleurs difficile à porter par un autre médecin après coup (sauf cas d’erreur médicale d’une certaine gravité et ont sort donc du contexte de comptabilité de gestion). Le salarier en cela n’est pas une solution.
Concernant les arrêts non justifiés ou les prescriptions de confort je pense que dans les hôpitaux il s’agit d’un non problème du fait de la l’absence d’effet de clientélisme (existant pour les médecins de famille).
Il y a cependant des moyens d’auto responsabilisé les médecins (qui j’en suis sur le sont déjà beaucoup). Je suis surpris qu’un médecin dans un hôpital ne soit pas responsable du coût de ses fournitures et de son matériel médical contrairement à un médecin de ville.