Le modèle QALY est-il applicable dans notre contexte?

Un lien entre le modèle QALY et la problématique de mesure de la performance dans les hôpitaux québécois est très facile à faire ; est-ce que ce modèle serait le graal tant cherché nous permettant de faire le lien entre l’aspect financier et la qualité de vie ? Vous noterez que les deux aspects principaux de la mission du Ministère de la Santé et des Services Sociaux sont visés par cette méthode, soit la qualité de vie de la population et l’aspect économique.

Pour appliquer cette méthode, il faut commencer par trouver des moyens d’amenuiser ses faiblesses. Pour ce faire, on ne peut appliquer directement et unilatéralement cette méthode ; tel que mentionné plus haut, cela désavantagerait les gens âgés et les malades « chroniques ». Dans cette interrogation réside un questionnement de société, à savoir si l’on devrait tenter de guérir à tout prix ces gens pour un faible gain de qualité de vie, ou si on doit se concentrer sur les patients avec plus de « valeur ajoutée ». Ce blogue ne traitera pas de ce débat, de peur de faire exploser le serveur de notre hôte, car les idées peuvent être chaudes et les débats houleux lorsque ce sujet est abordé. Nous poserons donc l’hypothèse que l’on veut guérir tout le monde, peu importe leur état de santé ou leur âge, comme le fait actuellement notre système de santé.

Donc, le modèle QALY est applicable au modèle de santé québécois. Ce dernier, par un savant ratio, permet d’isoler un ratio important : « Coût d’une action / Années de vie de qualité gagnés ». Les détails de ce calcul sont expliqués dans l’envoi précédent.

Premièrement, nous croyons que l’application efficace de ce concept passe par l’utilisation d’un tableau de bord. Dans ce dernier, la mesure du QALY pourrait être utilisée comme indicateur, par exemple en effectuant une moyenne globale pour le tableau de bord de haut niveau, puis par type d’opération de l’hôpital. Ainsi, on peut descendre pour voir les types d’opération qui sont moins « rentable » selon ce système. L’avantage de cette mesure est qu’elle considère tout autant le qualitatif que le quantitatif, et en se comparant à des données historiques, les acteurs dans les hôpitaux qui sont évalués selon les indicateurs de performance devront trouver des moyen d’améliorer la qualité de vie moyenne des citoyens et ce, à moindre coût.

Afin d’amenuiser l’impact négatif de cette mesure pour les gens âgés et les malade chroniques, certains autres ratios devraient être observés dans le tableau de bord ; Proportion de patients traités âgés de plus de 65 ans, proportion de patients traités considérés comme malades « chroniques », etc. En exigeant le maintien d’une proportion adéquate et en l’intégrant à l’évaluation de la performance des dirigeants, on s’assure que ces groupes de population seront considérés adéquatement.

En fait, une façon encore plus juste de faire pourrait être d’intégrer le modèle QALY de manière encore plus verticale ; on pourrait isoler la mesure par type d’opération de l’hôpital (Dialyse, Orthopédie, etc.), puis par groupe de population (65 ans +, malades chroniques, etc.). Voici un exemple plus visuel de ce que l’on veut dire.

En descendant l’évaluation de la performance jusqu’à ce niveau, on s’assure que les groupes spécifiques sont bien cadrés et considérés par la direction des hôpitaux, sans discrimination due à leurs statut particulier. On obtiendrait un ration spécifique à chaque groupe de population et avec une base historique, isoler les gains de performance se ferait facilement. L’application du QALY ne peut donc se faire de façon globale, mais doit plutôt être décentralisée par type d’activité et type de population visée pour ne pas être faite au détriment de certains groupes de population.

Que pensez-vous de ce modèle ? Voyez-vous un autre moyen d’amenuiser ses faiblesses ?

Le QALY, une façon innovante de mesurer les impacts des traitements

Le QALY (Quality adjusted life year) est une unité de mesure qui sert à étudier la relation « coût–utilité » au niveau de la qualité de vie d’une population précise. Cette relation est une forme d’étude coût-efficience, prenant comme unité de mesure le QALY. La différence majeure entre l’étude du « coût-efficience » et l’analyse du « coût-bénéfice », qui est le modèle le plus utilisé en science économique, est l’unité de mesure des résultats.

Ainsi, lors d’une étude coût-bénéfice, les bénéfices et les coûts sont mesurés en terme monétaire, alors que dans une étude coût efficience, l’unité de mesure est sous forme de résultat ou de ratio.
Plus précisément, l’unité de mesure QALY indique le nombre d’années de vie supplémentaires en bonne santé suite à un traitement donné. Pour calculer le QALY, il faut se baser sur un groupe de patients ou sur une étude clinique comparative afin d’être capable d’identifier le nombre d’années de vie supplémentaire qu’un traitement amène au patient. De plus, il faut ajuster le nombre d’années de vie supplémentaires pour qu’il corresponde à des années de vie en pleine santé. De ce fait, il faut utiliser des études d’analyse d’utilité pour voir comment les patients considèrent les différents niveaux de vie après avoir reçu un traitement. Ainsi, par exemple, il est possible de déterminer qu’un an dans une chaise roulante ou dans un lit vaut nécessairement moins que 1 an en bonne santé pour un même individu. Le ratio exact sera ensuite déterminé. Toutefois, il n’est pas toujours utile de faire ces études parce des ratios déjà construits existent.

Ensuite, une fois le QALY est déterminé pour les différents traitements, il faut fixer le ratio coût-efficience ou coût-utilité. Ce ratio représente simplement les coûts divisés par les extrants.

Par exemple, si le traitement A est de 10.000$ et le traitement B de 20.000$ et que le résultat en QALY est de 2 ans pour le premier traitement et 5 ans pour le deuxième, le ratio coût-utilité sera de 5000$ par année de vie pour le premier traitement et de 4000$ par année pour le deuxième traitement. De ce fait, même si le prix est plus élevé pour le deuxième traitement, il est plus profitable pour la société. En effet, une activité médicale est rentable si son coût QALY est aussi bas que possible.

D’après certaines études, le QALY est une mesure utilisée principalement aux Etats-Unis parce qu’elle permet de rationaliser le peu de moyens dont dispose le secteur des soins de santé américain. On y établit des tableaux de priorisation sur la base des calculs des coûts des maladies par années gagnées. Le QALY est toutefois au cœur de nombreuses critiques.

En effet, l’utilisation de cette méthode de mesure peut avoir de grandes conséquences au niveau de la répartition des ressources. Par exemple, bien que la dialyse sauve des vies, il n’est pas sûr qu’elle soit favorisée face d’autres traitements beaucoup moins coûteux (thérapies…).

Ainsi, La mesure par les QALY comporte de graves inconvénients. En effet, cette méthode implique que les traitements salvateurs doivent être donnés aux personnes qui, grâce au traitement, bénéficieront d’une espérance de vie plus longue, ce qui favorise les jeunes patients. En effet, les tableaux de priorité des QALY désavantages les personnes âgées puisque leur espérance de vie est inférieure à celle des jeunes. Par conséquent, elles atteignent des scores peu élevés dans les tableaux de priorité. C’est d’ailleurs ce qui a amené certains hôpitaux à n’accepter que des patients de moins de 65 ans en dialyse.

Un autre inconvénient est que dans le cas où il n’y a aucune différence entre deux patients qui nécessitent un traitement vital, mais que l’un d’eux souffre par exemple d’une affection qui diminue la qualité de sa vie, on devrait accorder la préférence à l’autre candidat. Aussi, les soins non curatifs comme les soins aux handicapés ou l’aide aux personnes atteintes du sida sont désavantagés par les QALY car ils ne permettent pas d’optimaliser le rapport entre la quantité et la qualité de la vie. Par conséquent, les QALY ont tendance à favoriser le principe d’utilité (traitements qui rapportent) au détriment du principe d’égalité (soutient aux patients ayant besoin d’aide).

Par ailleurs, les QALY soulèvent également d’autres questions à savoir comment est ce qu’on peut évaluer de manière quantitative quelque chose qui relève du domaine subjectif? Comment faire pour éviter la discrimination envers les personnes âgées ou les plus malades ?

Discussion sur un article récent du CMA Magazine

Un article récent paru dans l’édition d’avril 2010 du magasine CMA porte sur une étude de cas de l’implantation d’un nouveau système financier destiné aux gestionnaires de première ligne et sur l’utilisation qu’en fait un groupe représentatif de directeurs des services infirmiers (en Colombie-Britannique).

Cet article parle notamment de l’implantation du système financier et des impressions des différents acteurs de l’hôpital. À en croire la majorité de leurs commentaires, il leur était impossible auparavant d’obtenir des coûts par type d’employé ou par type d’opération, éléments qui sont selon nous à la base de l’évaluation de la performance dans les hôpitaux.

On peut donc penser qu’au Québec aussi, des modifications importantes sont à apporter aux systèmes comptables des établissements pour parvenir à implanter un système de mesure de la performance efficace. Nos recherches nous ont laissé savoir qu’en effet, les établissements sont des entités distinctes, gérées indépendamment les uns des autres, et possédant chacun leur charte et leur système comptable. Vous pouvez imaginer l’incroyable complexité lorsque viendrait le temps de faire des comparaisons entre différents établissements ! Une modernisation des systèmes informatique, bien que représentant probablement un très gros coût de départ, semble nécessaire afin d’uniformiser la comptabilité dans les établissements de santé. Il est à noter que cela permettrait notamment des économies d’échelle au niveau des opérations de consolidation gouvernementales, qui représentent probablement un travail gargantuesque vu la non uniformité des systèmes comptables.

Un second aspect mentionné dans cet article est très intéressant. Voici une citation qui, à mon sens, est très importante et qui n’a pas été considérée dans nos discussions jusqu’à maintenant :

" Les médecins sont des entrepreneurs indépendants qui jouissent d’une grande autonomie au niveau clinique et qui ont accès aux services offerts par les hôpitaux. Par exemple, ils font l’admission des patients, donnent à ceux-ci leur congé de l’hôpital et commandent les fournitures chirurgicales, les médicaments et le matériel annexe. Cependant, ce ne sont pas les employés de la régie qui embauche le personnel des hôpitaux et règlent les factures de ces derniers. Cette situation pose un problème quant à l’obligation de rendre compte des responsables des services infirmiers chargés de contrôler les dépenses relatives aux soins qui sont prodigués aux patients. […] Selon le groupe interrogé, il s’agit là d’un enjeu de taille puisque le système actuel de financement des services des médecins est fondé avant tout sur les frais demandés pour les services cliniques, sans moyen officiel de contrôler les coûts ni d’optimiser les ressources."

Cette problématique, présente en Colombie-Britannique, trouve son reflet parfait au Québec. Il semble donc que la chaîne d’autorisation serait à remodeler, car il est évidemment difficile d’appliquer les améliorations possibles engendrées par une évaluation de la performance efficace si les dirigeants n’ont pas le pouvoir de mettre en œuvre des nouvelles mesures. Ils doivent, à notre sens, rapatrier le contrôle sur ces dépenses, ou du moins s’assurer d’avoir un mot à dire sur celles-ci. Pour ce qui est des admissions et des congés des patients, c’est impossible et les médecins auront toujours le dernier mot, mais une amélioration peut être faite au niveau des matériaux annexes. Nous trouvons cependant cette citation très intéressante, car elle démontre bien le caractère particulier des médecins dans le milieu hospitalier. Ces derniers ont beaucoup de contrôle sur les finances d’un établissement, tout en n’ayant aucun lien avec l’évaluation de la performance de ce dernier. Il pourrait être intéressant d’effectuer un lien entre les deux (évaluation de la performance d’un établissement et rémunération du médecin), mais leur caractère d’entrepreneur indépendant l’empêche actuellement.

La question se pose ; est-ce que les médecins devraient être des employés de l’état ? Comment pourrait-on les intégrer et effectuer un lien entre leur rémunération et la performance de l’établissement dans lequel ils œuvrent ? Nous laissons libre cours à vos idées sur le sujet.

Finalement, les hôpitaux québecois; OBNL ou compagnie?

Suite à l’analyse des différents modèles et des multiples façons d’évaluer la performance, autant dans les OBNL que les compagnies, nous jugeons utile de faire une petite chronique « notre avis » afin de lancer la discussion sur le sujet.

Au regard de nos recherches, nous croyons que l’évaluation de la performance des hôpitaux Québécois doit s’approcher de la mesure de performance des OBNL. Un premier indice nous menant à ce constat réside dans l’énoncé de mission qu’on peut trouver sur le site du Ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS) :

« Le Ministère a pour mission de maintenir, d’améliorer et de restaurer la santé et le bien-être des Québécoises et des Québécois en rendant accessibles un ensemble de services de santé et de services sociaux, intégrés et de qualité, contribuant ainsi au développement social et économique du Québec. »

La mission est donc très claire, et est orientée en priorité sur les services offerts. Selon la formulation, on peut penser que le bien être économique de la province sera une conséquence de services de qualité, et non une préoccupation directe dans les activités de l'organisation.

Vu la structure particulière et la mission très claire du Ministère, la mentalité de mesure de la performance des OBNL devrait être adoptée.

On peut cependant se poser des questions : Le Ministère devrait-il remanier sa mission, pour y intégrer un aspect d’efficacité et d’efficience dans l’utilisation des ressources? Ou bien pourrait-il se contenter d’intégrer à l’évaluation de sa performance des indicateurs mesurant sa contribution au bien-être économique de la province? Les deux options sont possibles, mais la seconde semble plus difficile à appliquer. Nous suggérons donc de modifier la mission du Ministère pour la suivante;

« Le Ministère a pour mission de maintenir, d’améliorer et de restaurer la santé et le bien-être des Québécoises et des Québécois en rendant accessibles un ensemble de services de santé et de services sociaux, intégrés et de qualité, en utilisant les ressources mises à sa disposition avec efficience et efficacité, contribuant ainsi au développement social et économique du Québec. »

Nous aimerions beaucoup avoir vos commentaires sur cet énoncé, et vos propositions pour des modifications possibles.

Ainsi, en intégrant un aspect d’efficacité à la mission de l’entreprise, il nous semble que les modèles d’évaluation de la performance des OBNL basés sur la mission seraient les plus adaptés à l’évaluation de la performance. Les outils à utiliser pour une telle évaluation seront discutés dans une prochaine chronique.

Nous vous invitons de plus à consulter un article traitant de l'évaluation de la performance dans les hôpitaux dans un contexte sans concurrence, qui se base justement sur la situation particulière du système de santé Québécois;

http://www.informaworld.com/smpp/content~db=all?content=10.1080/00036840701564384

N'hésitez pas à nous faire des commentaires, il est toujours des plus plaisant de s'entretenir avec nos lecteurs!

Les modèles de mesure de performance des OSBL

Les gestionnaires et les organismes à but non lucratif sont de plus en plus préoccupés par la mesure de leur performance. Les indicateurs financiers, même combinés à des mesures non financières, ne sont pas suffisants pour évaluer et mesurer les résultats des activités des OSBL. Effectivement, la structure et la mission particulière de ce type d’organisme nécessite beaucoup plus qu’une évaluation financière afin de bien mesurer sa performance.

Le problème est que les OSBL ne disposent de mesures de performance comme les ratios de rentabilité ou de rendement pour les actionnaires, habituellement utilisées par les organismes à but lucratif, pour évaluer leur performance. Aussi, les OSBL ont de la difficulté à développer leurs propres mesures de performance car ils ont souvent des objectifs mal définis, parfois plusieurs objectifs et qu’ils offrent des services intangibles.

Nous allons mentionner dans notre blog trois modèles de mesure performance pour les OSBL :

1. Modèle d'impacts des intrants

Ce modèle met l’emphase sur la mission et la vision de l’organisation, et classe les systèmes, la structure, la stratégie, les ressources ainsi que l’environnement interne comme des intrants. En effet, pour atteindre ses objectifs, l’organisme doit avoir accès à ses ressources (équipements, fournitures, personnel, etc.) afin de les utiliser de manière optimum.

Les extrants des organisations prennent la forme des produits et services qu’on peut ranger en extrants internes et extrants externe. Les membres des programmes de l’organisation devraient bénéficier de ses activités, et dans ce cas, on pourrait s’attendre à des impacts sur la société.

Tous les programmes de l’organisation doivent être mesurés selon les 5 dimensions de ce modèle, d’où l’intérêt d’établir des liens de cause à effet entre les intrants, les extrants, les activités, les résultats et impacts. En effet, les liens entre ces différents éléments aident les gestionnaires à comprendre et à gérer les activités et indiquent quelles mesures il est nécessaire d’analyser en priorité. Il est aussi indispensable d’évaluer les impacts et les résultats réels.

Pour finir, le choix des indicateurs de performance est déterminant. Les indicateurs financiers sont généralement considérés comme des indicateurs importants mais ne réussissent pas à refléter la performance réelle des OSBL.

2. Tableau de bord

Cette méthode a été développée, à l’origine, pour le secteur privé afin de pallier aux manques de la comptabilité financière.

La perspective « client » mesure des indicateurs comme la fidélisation des clients, la part de marché ou la rentabilité du client, afin d’évaluer comment l’organisation crée de la valeur à ses clients. La perspective interne comprend des mesures du rendement d’exploitation (coût, qualité, etc.). En outre, la perspective interne peut également comporter des mesures des processus d’innovation. Enfin, la croissance et l’apprentissage organisationnel proviennent des personnes et des systèmes (la motivation des employés ou les capacités des systèmes d’information).

Par ailleurs, tout système de mesure de performance doit être précédé par une définition claire de la stratégie. En effet, en quantifiant la stratégie, les organisations réduisent l’ambigüité et la confusion sur les objectifs et les méthodes.

Étant donné que la réussite financière n’est pas l’objectif premier d’un OSBL, la majorité de ces organismes ont rencontré des problèmes avec la structure originale du tableau de bord qui place les perspectives financières au sommet de la hiérarchie. Par conséquent, de nombreux OSBL ont transformé la structure du tableau de bord.

Au fait, les OSBL devraient intégrer la mission de leur activité au sommet de leur tableau. Dans les entreprises privées, les mesures financières évaluent la responsabilité entre l’entreprise et ses propriétaires (actionnaires), il est donc normal qu’elles soient placées au sommet. Or, dans les OSBL, c’est la mission qui représente la responsabilité entre l’organisme et la société.

3. La famille des mesures

Ce modèle de mesure de performance peut être utilisé par n’importe quel OSBL. En effet, chaque organisation a besoin de trois paramètres de performance pour mesurer sa capacité à mobiliser ses ressources, l’efficacité de son personnel au travail, ainsi que ses progrès dans la réalisation de sa mission. Les paramètres adoptés pour évaluer les performances dans les trois catégories vont différer d’un OSBL à un autre.

Pour finir, le choix des indicateurs de performance est déterminant. Les indicateurs financiers sont généralement considérés comme des indicateurs importants mais ne réussissent pas à refléter la performance réelle des OSBL.

Deux des trois paramètres sont relativement faciles à déterminer : il s’agit de ceux qui mesurent la mobilisation des ressources et qui rendent compte de l’efficacité du personnel. En effet, les OSBL disposent généralement déjà d’une mesure de ces paramètres. En revanche, le troisième paramètre, mesurant la performance de l’organisation en termes de réalisation de sa mission, est le plus difficile à déterminer.

Selon vous, quelle méthode d'évaluation serait la plus adaptée pour le système de santé Québécois?